Re­ser­vie­rungs­for­mu­lar

Fel­der mit ei­nem * müs­sen aus­ge­füllt wer­den.
Bit­te ge­ben Sie die ge­wünsch­ten Me­di­ka­men­te, Men­ge und Dar­rei­chungs­form oder noch bes­ser die Phar­ma­zen­tral­num­mer (PZN) an. Bit­te ge­ben Sie auch Ih­re Te­le­fon­num­mer an, so kön­nen wir den Ab­hol­ter­min be­stä­ti­gen und Sie bei Rück­fra­gen er­rei­chen.

Mit Ab­sen­den des fol­gen­den For­mu­lars ak­zep­tie­ren Sie un­se­re Da­ten­schutz­be­din­gun­gen.